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新西兰卫生局(Health NZ)最新公开的报告揭示,惠灵顿和Hutt Valley地区在过去一个财年内共发生104起严重医疗不良事件,其中18人因此死亡,另有多名患者出现瘫痪、骨折、褥疮等重大伤害。
这些事故发生在2023年7月1日至2024年6月30日期间,涵盖手术延误、药物错误、设备故障等多种情况。所有事件均被评为严重等级1或2,意味着患者遭受永久或严重伤害、重大功能丧失,或直接导致死亡。

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三名患者等不到手术便去世
报告指出,有四名患者因医疗资源不足而导致手术或治疗被长期推迟,其中三人在接受治疗前便不幸去世。这是首次在官方报告中明确承认“资源短缺”是导致患者严重伤害的直接因素。
除了手术延误,其他案例包括给患者提供错误药物或剂量、给有已知过敏史的病人注射或喂食禁忌药物/食物;也有医护人员未能及时发现患者病情恶化或生命体征异常,导致病情加重。一名患者因供氧设备故障而受伤。
在104起严重事件中,除18例死亡外,还有1例瘫痪、18例骨折、17例压疮(褥疮)、8例病情恶化、4例头部受伤,以及17例因病情加重被转送至更高级别护理机构的情况。
新西兰卫生局表示,并非所有事件都源于护理失误,但调查每一宗事件仍有助于改善系统、降低风险。
事件数量虽下降但压力持续
值得注意的是,这一财年的严重不良事件数量较前两年有所下降(2022/23年度为135宗,2021/22年度为122宗)。不过,报告警告医疗系统仍面临巨大压力:人口老龄化、全科医生预约困难、急诊室人满为患,导致住院时间延长、手术等待超时现象增加。
新西兰卫生局在报告中承认,惠灵顿和Hutt Valley地区的医疗服务需求持续上升,“初级医疗部门压力巨大,加剧了急诊和住院系统的紧张”,并强调工作人员正在努力提升服务,但“仍有改进空间”。
切换新系统后恢复公开通报
在新西兰卫生局取代地方医管局后,这类年度严重事件报告一度中断,如今重新启动并实行全国统一政策。
新西兰卫生局卫生质量与安全委员会表示,公开透明的通报是改进医疗系统、避免类似悲剧重演的重要环节。
(转自天维网) |