|
转自新西兰中文先驱公众号(ID:Chinese_Herald) 一场突发工地事故,让新西兰一名43岁男子因救护车延误而失血身亡。 事后的调查揭开了St John在接线、调度和管理上的一连串失误。 这并非个案,过去几年类似的悲剧不断上演,每一次道歉和承诺,似乎都没能换来公众真正的安心。
一名43岁的男子在建筑工地严重割伤手臂后,没等到救护车,被紧急送往医院后死亡。 这名男子当时正在清理工地垃圾,他搬起一块玻璃窗时,玻璃破裂,手臂动脉被深深割伤。 尽管男子的儿子亲眼目睹事故并疯狂拨打111报警求助,工地上另一人也打了电话,但始终没有等到St John的救护车。 听说救护车还需要15分钟才能到达时,儿子愤怒地挂断电话。他用T恤尽力绑住父亲的手臂,把他抬上工地的面包车,直接送到公立医院。 当救护车终于到达工地时,男子早已到了医院半个多小时。尽管医院工作人员全力抢救并长时间实施心肺复苏,该男子仍因失血过多当天被宣告死亡。 图源:Getty 多起因延误导致死亡的案例 卫生与残疾事务(HDC)专员Morag McDowell在今天发布的报告中表示,St John因未能以合理的谨慎和技能为该男子(化名 Mr A)提供服务,被认定违反了《卫生与残疾服务消费者权利守则》的条款。 这不是St John第一次犯错! 从2019年7月1日至2024年6月30日,HDC共收到涉及St John的166起投诉,其中包括多起因救护人员延误到场而导致死亡的案例。 一位名叫Tayla Brown的姑娘,于2020年7月因哮喘发作死亡,接线员没有理解并确认她呼吸困难的严重程度。 接线员错误地将救护车的优先级编码为Orange1,而实际上应该是Red1。
虽然Orange1也允许立即派遣救护车,但调度员未能将一辆就在附近且可用的救护车派往她的住所,而是让它去休息。 2021年7月29日,54岁的Sharon Solofua Tapuvae在奥克兰的家中突患急性心脏病。 在Sharon倒下后,她的丈夫曾五次打电话叫救护车,却一直被告知没有车辆可用。他开始实施心肺复苏,这时救护车才被派出。 大约15分钟后,她已无脉搏,身体冰冷。 2022年,72岁的华人老人Wenyi Chen在车道边跌倒,倒地45分钟等待救护车期间在亲友面前痛苦离世。 2024年有媒体报道,一名男子出现“典型心脏病发作症状”,妻子在报警近一小时后仍未等到救护车,只能自己开车送他去医院,结果他在途中死亡。 还有,在一个圣诞节前夜的凌晨,有一名呼吸困难的女子呼叫救护车,但等了4个多小时才有人到,那时她已不幸去世。 图源:1NEWS 在此次43岁男子(Mr A)等不来救护车的事件中,HDC专员Morag McDowell(下图)指出St John在接线、调度、政策和培训上存在一连串失误,导致救护车迟迟未到。 错误分类呼叫严重性 软件系统和接线员将伤情判定为“严重但非立即危及生命”,而实际上符合“立即派遣救护车”的标准。 未立即派遣可用救护车 第一辆可用救护车在15:57出现时,临时调度员却安排它去休息,而不是立即派遣到现场。 第二辆可用救护车在16:03被派去处理一个不太紧急的事件,而不是赶赴严重出血现场。 接线处理不合规 男子的儿子两次拨打111,都未被完全按照St John的内部程序处理。 第二个电话中接线员出现多项错误,导致未能正确识别事件的严重性。 未升级给临床顾问 两位接线员都没有把情况上报给临床顾问,以获取进一步医疗指导,这本应是严重事件的标准操作。 信息记录不充分 患者安全事件审查发现,虽然呼叫被标记为高优先级,但事件报告中没有清楚记录“无法控制的出血”,使得调度员没有意识到必须立即派出救护车。 调度交接不当 调度员在用餐休息交接时,对高优先级事件的关注度降低,进一步延误了救护车派遣。 多个呼叫合并处理不当 男子的儿子和工地另一人的电话被系统合并为一个案件,造成信息混乱,进一步影响了调度。 内部复盘不一致 St John的内部调查在评估过程中出现混乱和不一致,难以作为可靠证据来审查实际护理质量。 培训和政策不足 HDC 指出,St John的政策不完善,员工对政策理解不足,培训和支持不到位,导致系统性失误,而非单个员工的孤立错误。 St John对直接涉事的员工进行了复盘,公开表示接受 HDC 的调查结论,并向死者家属致歉。 St John 临时临床治理负责人Cheryl des Landes说,“代表机构,我向Mr A的家人表示最深切的慰问,并致以最诚挚的歉意。” 并称已加强调度和接线培训,引入实时数据监控,确保高优先级事件能被及时升级。 这样的表态,是不是听起来很熟悉?每一次延误、每一次生命流逝之后,公众看到的几乎都是同样的后续:先道歉,再承诺改进。 但家属失去的亲人回得来吗?公众对急救体系的信任能靠几句道歉恢复吗? 道歉当然必要,但如果没有真正的改变,道歉只能是“廉价的姿态”。 真正能让人安心的,是下次有人拨打111时,救护车真的能第一时间赶到! (转自新西兰中文先驱网) |