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一位新西兰女子在未被告知的吗啡药水浓度变更情况下，误将更高剂量的止痛药用于身患绝症的母亲，最终导致其母死亡。最新公布的验尸调查显示，这一悲剧凸显了医疗处方信息沟通的严重不足。
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这起事件发生在2022年5月，71岁的Norma Collins罹患晚期慢性阻塞性肺病，在临终关怀阶段由女儿在Levin的家中照料。最初，处方使用1毫克/毫升浓度的液态吗啡，每次剂量2.5至5毫升，每3小时可按需服用。
验尸官Mark Wilton在本周公布的裁定中指出，尽管最终死因无法确证，但其死亡与终末期肺病以及过量的吗啡使用有关。
随着病情恶化，Collins由奥塔基医疗中心转介至Arohanui临终关怀医院。临终关怀医生开出了原始的低剂量处方，护士也向她女儿说明了每次该用多少，但未提及药品浓度。
到了5月下旬，Collins转至Levin一家新诊所就医，但新诊所尚未收到她的完整病历，因此拒绝开立续药处方。她的女儿尝试联系旧的奥塔基诊所，在沟通后获得了一张新处方：10毫克/毫升浓度的液体吗啡，每次使用量为1毫升。
然而，她并未被告知药物浓度已变更，并误以为还是之前那瓶药，于是按照之前的剂量——每次2.5至5毫升继续给母亲服用。
新药颜色和味道略有不同，Collins本人也有所察觉，但母女二人检查药瓶标签后未发现异常，便继续使用。5月31日清晨，Collins被女儿发现死亡。
尽管因火化无法进一步尸检，Wilton验尸官裁定，Collins之死发生在“背景为过量吗啡使用的慢性阻塞性肺病晚期”。
事后，这位女儿向卫生与残疾委员会（HDC）投诉，指称奥塔基医疗中心的全科医生未能提供适当护理，才导致母亲死亡。
涉事全科医生辩称当时处方任务被标记为“紧急”，但Collins的主诊医生和临床主任都不在，他只能依据有限记录开药。而在他所查阅的档案中，并无关于液态吗啡的记录。
HDC向奥塔基医疗中心及Berrys Tararua药房提出了教育性建议。药房方面也未提醒患者剂量变更，造成关键一环缺失。
Wilton援引2021年一项类似案件的建议，强调应推动中央化的药品分发记录系统。他呼吁卫生部加快推动电子处方服务共享系统，以确保每位患者的药品使用信息能在不同医疗机构间透明共享。
据新西兰卫生局回应，目前在该系统建设方面已有“显著进展”。
(转自天维网) | 
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发表于 2025-7-2 18:05
