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新西兰中文先驱网 居安 综合报道 当Johnathon Taituma出现严重呼吸困难时,他第一时间拨打了111求助。然而,由于St John接线人员为他设定了错误的紧急等级,救护车并未被派出。 随着病情不断恶化,这名43岁的奥克兰男子前往邻居家寻求帮助,邻居也再次拨打了111,但接线过程中仍然被输入了错误的优先级代码。 一个半小时后,邻居发现Taituma已经失去意识,再次拨打111报警。等到St John的救护人员赶到时,已经回天乏术,Taituma当场身亡。 事后,一名验尸官指出,如果不是St John在处理过程中出现“一连串错误”,Taituma或许有生还的可能。 调查显示,2024年12月11日,Taituma在电话中向111表示自己独自在家,且呼吸困难。他随后被转接至St John,回答了一系列评估问题后,被分配了一个紧急等级代码。 接线员将他的情况标记为“橙色”,意味着情况严重但不被认为立即危及生命;而正确的等级应为“红色”,这将触发立即派出多辆救护车。 由于紧急等级被错误设定,Taituma既没有被派出救护车,也没有被纳入等待救护车的队列。 大约10分钟后,他在与邻居交谈时呼吸愈发困难,不断拍打胸口、试图大口吸气。邻居向接线员说明情况已经明显恶化,但对方并未重新评估紧急等级,Taituma仍被维持在“橙色”级别。不久后,他返回了自己家中。 大约一个小时二十分钟后,邻居发现救护车始终没有到达,便再次前往查看,发现Taituma面朝下倒在地板上,于是再次拨打111求助。 她在电话中说:“我只是想确认这个人现在是不是还活着,因为他已经倒在地上,呼吸非常困难。”救护人员此时恰好赶到,并立即展开抢救,但最终仍无法挽回他的生命。 副验尸官James Buckle在裁定中指出,如果在Taituma首次拨打111时就有救护车及时到达,他有可能得到有效治疗并存活下来。 他表示,如果救护车在第一次或第二次通话前后抵达,任何心律失常都可能被及时发现,Taituma很可能会出现心肌缺血的症状并得到相应治疗。 Buckle指出,如果Taituma的心脏问题属于可通过电击治疗的类型——这也是最有可能的情况——且救护车能够迅速到达,那么他的生存概率大约在23%至55%之间。 不过,他也表示,不能排除Taituma当时遭遇的是无法通过除颤治疗的心脏病发作,例如急性冠状动脉栓塞,这种情况即使在最理想的条件下也可能致命。 基于上述原因,Buckle表示,他无法认定St John直接导致了Taituma的死亡,也无法确认其应对失误对死亡结果构成直接影响。 St John向验尸官表示,事件发生后已对相关员工进行了辅导,并开展了内部审查。 审查发现,在对等待救护车的患者进行健康状况回访方面,机构内部存在一定的“错误趋势”。因此,救护服务机构正在更新其标准操作流程。 Buckle建议,St John应对其健康回访系统进行全面审计,以确认Taituma的案例是个别事件,还是反映了更广泛的系统性问题。 他指出,如果确实存在导致延误的系统性缺陷,就必须加以识别并及时纠正。同时,该案件也已被移交健康与残疾事务专员进一步处理。 此前,媒体曾报道,健康与残疾事务专员在2019年7月至2024年6月期间,共收到166起涉及St John的投诉,其中包括两起因救护车到达延误而导致人员死亡的案件。 2022年,Barbara Rose McGee在平安夜凌晨因呼吸困难拨打111求助,救护人员在四个多小时后才赶到,发现她已在床上去世。验尸官Erin Woolley后来指出,该案中最初的111来电同样被错误编码,且未按规定进行健康回访。 St John综合运营经理John-Michael Swannix表示,该机构对Taituma家属的失去亲人表示深切哀悼。 他说,该机构正根据验尸官的建议,对健康回访流程展开审计,以评估此次延误是偶发情况还是系统性问题,并检视现有流程是否有效。这一审查还将包括在无法联系患者时,何时以及如何联系第三方。 Swannix表示:“每一次111来电,都代表着有人正急需帮助。St John始终高度重视安全、及时和恰当的应对。当我们未能达到应有标准时,我们将认真反思、持续改进,并作出必要调整,以更好地服务患者和社区。” 他补充说,该机构再次向Taituma的家属表达诚挚歉意,并感谢那位在危急时刻伸出援手的邻居。 (转自新西兰中文先驱网) |